贵阳中医学院家庭经济困难学生(2013级预科生)调查表

2013年10月21日  资助中心 点击:[]

贵阳中医学院家庭经济困难学生(2013级预科生)调查表

暨申请“同行爱心”资助登记表

学生本人基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

身份证号码

 

政治面貌

 

入学前

户口

□城镇 □农村

家庭人口数

 

毕业

高中

 

个人

特长

 

孤 残

□是  □否

 

□是   □否

烈士子女

□是  □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

      (区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        (元)。

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                  

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                           

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                           

其他情况:                                                                       

学生申请理由

 

 

 

 

 

                                        学生签字:                          

 

文本框: 院(系)意见

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

          (加盖部门公章)

 

学校学生资助管理机构意见

 

 

    

              

            (加盖部门公章)

 

 

 

 

 

 

 

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